Skadeanmälan

Kontaktuppgifter

Uppgifter om dig som försäkringen står på

Produkt köpt i privatpersons namn Produkt köpt i företags namn

Företagsnamn

Kontaktperson, förnamn

Kontaktperson, efternamn

Adress

Postnummer

Postadress

Telefon (arbete)

Telefon (mobil)

E-post

Förnamn

Efternamn

Adress

Postnummer

Postadress

Telefon (hem)

Telefon (arbete)

Telefon (mobil)

E-post

Kontantnotanummer, bilagsnummer eller fakturanummer, se kvittot

Hemförsäkringsbolag

Hemförsäkringsnummer

Är skadan anmäld till detta bolag

Ja Nej

När hände skadan?

Beskriv skadehändelse

Beskriv fel

Har produkten varit inlämnad till garantiverkstad med anledning detta eller annat fel?

Ja Nej

Fabrikat på kyl/frys

Modell

Serienummer

Inköpsdatum

Inköpspris (kr)

Specifikation för skadade matvaror (Lägg till anspråk för matvaror som förstörts i samband med skadan)

Mängd

Varutyp

Sammanlagt pris

Ersättningsanspråk (kr)