Kollision/krock

Vad har hänt?
Har ni anlitat bärgning?
Är skadan polisanmäld?

Vem körde fordonet?

Finns det några personskador?
Finns det vittnen till händelsen?

Polisanmälan

Har blod/utandningsprov tagits?

Personskador

Om det är fler än 2 personer som är skadade får ni komplettera uppgifter på dessa personer i efterhand, detta för att man i formuläret endast kan ange uppgifter på 2 stycken i dagsläget.

Uppgifter om skadade

Uppgifter om skadade

Vittnen

Vittne 1

Vittne 2

Grunduppgifter

Vem är det som anmäler skadan?

Vem är det som äger fordonet?

Uppgifter om hur du vill ha ersättningen betald

Kontaktuppgifter till försäkringstagaren

Kontaktuppgifter till person som anmäler skadan

Sammanfattning

Jag intyger att uppgifterna stämmer: