Kollision/krock

Kollision/krock

Vad har hänt?
Har ni anlitat bärgning?
Är skadan polisanmäld?

Vem körde fordonet?

Finns det några personskador?
Finns det vittnen till händelsen?

Polisanmälan

Har blod/utandningsprov tagits?

Personskador

Om det är fler än 2 personer som är skadade får ni komplettera uppgifter på dessa personer i efterhand, detta för att man i formuläret endast kan ange uppgifter på 2 stycken i dagsläget.

Uppgifter om skadade

Uppgifter om skadade

Vittnen

Vittne 1

Vittne 2

Grunduppgifter

Vem är det som anmäler skadan?

Uppgifter om hur du vill ha ersättningen betald

Kontaktuppgifter till försäkringstagaren

Kontaktuppgifter till person som anmäler skadan

Sammanfattning

Jag intyger att uppgifterna stämmer: