Hälsodeklaration Barn

Hälsodeklaration Barn
Besvara frågorna så utförligt du kan så får du snabbare besked vilken försäkring vi kan erbjuda ditt barn.

Vem ska fylla i hälsodeklarationen?
Uppgifterna ska lämnas av vårdnadshavaren för barnet. När det försäkrade barnet är mellan 16 och 18 år gammalt behöver hälsouppgifterna skrivas under av både vårdnadshavaren och barnet. I denna hälsodeklaration på nätet skrivs hälsouppgifterna under av vårdnadshavaren, ni kommer därefter få hälsodeklarationen hemskickad till er för eventuell komplettering och underskrift av barnet. Utökningen av försäkringen börjar gälla tidigast när Moderna Försäkringar har fått hälsodeklarationen underskriven av både det försäkrade barnet och vårdnadshavaren. 

Vi behandlar alltid dina uppgifter konfidentiellt och i enlighet med PUL och den integritetspolicy Moderna tillämpar. 

Grunduppgifter

Har ingen mätning gjorts nyligen hos BVC eller hos skolsköterska är det ok att väga/mäta barnet hemma. Ange gärna datum för när vägning/mätning gjordes.

Mer information

1. Är barnet under 6 år?
2. Har ditt barn varit bosatt och folkbokfört utomlands de senaste 18 månaderna?
3. Har eller har barnet under de senaste fem åren haft synfel/ögonsjukdom eller andra ögonbesvär?
4. Har eller har barnet under de senaste fem åren haft hörselfel, öroninflammation eller andra öronbesvär?
5. Har eller har barnet under de senaste fem åren haft luftrörsbesvär, astma, allergi, födoämnesöverkänslighet, eksem, torr hud eller andra hudbesvär?
6. Har barnet under de senaste fem åren varit hos logoped/talpedadog, kurator eller psykolog?
7. Har barnet varit hos läkare, dietist eller annan vårdpersonal under de senaste fem åren som du hittills inte tagit upp? (Bortse från ordinarie kontroll på BVC/skolhälsovård)
8. Har barnet fått en remiss till vårdgivare eller har barnet redan något inplanerat besök hos vårdgivare som du hittills inte tagit upp?
9. Har barnet fått uppskjuten skolgång eller extra stöd på daghem/förskola/skola? (T ex specialpedagog, extra resurs, assistent, särskola)

Om du har svarat Ja på någon av de ovanstående frågorna, kommer vi att begära lite kompletterande information i nästkommande steg.

Fråga 1: Kompletterande uppgifter - Barnet är under 6 år

1.5 Förekom någon komplikation för barnet i samband med förlossningen eller under graviditeten (t ex gulsot, andningsstörning, infektion, syrebrist, kramper, lågt blodsocker eller annan komplikation)?

Fråga 1.5: Kompletterande uppgifter - Komplikationer uppstod vid förlossningen

1.5.1 Ange vilken komplikation

Fråga 2: Kompletterande uppgifter - Ditt barn har varit bosatt/folkbokförd utomlands de senaste 18 månaderna

2.4 Är ditt barn adopterat?

Fråga 2.4: Kompletterande uppgifter - Ditt barn är adopterat

2.4.1 Om ditt barn är adopterat, är adoptivbarnskontroll gjord i Sverige?
2.4.2 Vad var resultatet av adoptivbarnskontrollen?

Fråga 3: Kompletterande uppgifter - ditt barn har haft synfel/ögonsjukdom eller andra ögonbesvär under de senaste 5 åren

3.3 Har eller har barnet tidigare haft något annat synfel/ögonsjukdom eller annat ögonbesvär?

Fråga 3.3: Kompletterande uppgifter - Ditt barn har/eller har tidigare haft synfel/ögonsjukdom eller annat ögonbesvär

Fråga 4: Kompletterande uppgifter: Ditt barn har/har haft hörselfel, öroninflammation eller andra öronbesvär inom de senaste 5 åren

4.1 Har barnet haft öroninflammation?
4.2 Har barnet fått eller ska barnet få dränagerör?
4.3 Har eller har barnet haft något annat hörselfel, öronsjukdom eller öronbesvär?

Fråga 4.1: Kompletterande uppgifter - Ditt barn har haft öroninflammation

4.1.4 Har barnet haft öroninflammation innan 6 månaders ålder?

Fråga 4.2: Kompletterande uppgifter - Ditt barn har fått eller ska få dränagerör

4.2.2 Sitter dränagerören fortfarande kvar?

Fråga 4.2.2: Kompletterande uppgifter - Ditt barn har dränagerör kvar i öronen

Fråga 4.3: Kompletterande uppgifter - Ditt barn har eller har haft något annat hörselfel, öronsjukdom eller öronbesvär

4.3.2 Vilket öra?

Fråga 5: Kompletterande information - Ditt barn har eller har haft luftrörsbesvär, astma, allergi, hösnuva, födoämneskänslighet, eksem (även böjveckseksem), torr hud eller andra hudbesvär under de senaste 5 åren?

5.1 Har eller har barnet haft allergiska besvär?
5.2 Har barnet genomgått allergi-/atopiutredning eller har undersökning av överkänslighet gjorts?
5.3 Har eller har barnet haft luftvägsbesvär?
5.4 Har eller har barnet haft eksem, böjveckseksem, torr hud eller andra hudbesvär?

Fråga 5.1: Kompletterande uppgifter - Ditt barn har eller har haft allergiska besvär

Fråga 5.2: Kompletterande information - Ditt barn har genomgått allergi-/atopiutredning eller har gjort undersökning av överkänslighet

Fråga 5.3: Kompletterande uppgifter - Ditt barn har eller har haft luftvägsbesvär

Fråga 5.4: Kompletterande uppgifter - Ditt barn har eller har haft eksem, böjveckseksem, torr hud eller andra hudbesvär

Fråga: 6 - Kompletterande uppgifter: Barnet har under de senaste 5 åren undersökts, kontrollerats eller behandlats av logoped/talpedadog, kurator eller psykolog

6.3 Vilken typ av vårdgivare har anlitats?

Fråga 7: Kompletterande uppgifter - Barnet har under de senaste fem åren undersökts, kontrollerats eller behandlats av läkare, dietist eller annan vårdpersonal som du hittills inte tagit upp (förutom ordinarie kontroll på BVC/skolhälsovård)?

Om barnet har haft flera olika besvär, ange dem en i taget med en siffra framför

Fråga 8: Kompletterande information - Har barnet blivit remitterad till vårdgivare eller har barnet något inplanerat besök hos läkare eller annan vårdgivare som du hittills inte tagit upp?

Fråga 9: Har barnet fått särskild anpassad hjälp (t ex specialpedagog, extra resurs, assistent, särskola) på daghem/förskola/skola eller har skolgången uppskjutits?

9.1 Vilken hjälp har barnet fått på daghem/förskola/skola?

Övrigt

Försäkran

Härmed förklarar jag att lämnade uppgifter och svar i denna hälsodeklaration är fullständiga och sanna och att de ska ligga till grund för försäkringsavtalet. Jag är medveten om att oriktiga eller ofullständiga uppgifter kan göra försäkringen ogiltig.

Klicka på ”skicka”-knappen för att gå vidare och skriva under hälsodeklarationen med ditt bank-ID. Kontrollera gärna dina svar innan du trycker på skicka-knappen. När du har tryckt på skicka-knappen kan du inte ändra dina svar utan måste fylla i hälsodeklarationen på nytt.

Om du redan har en Sjuk- och Olycksfallsförsäkring i ett annat bolag idag, är det viktigt att du inte säger upp den innan du har fått din nya försäkring beviljad!