Skadeanmälare

Mina personuppgifter

Mina personuppgifter samt den skadedrabbades personuppgifter

För mig som fyller i uppgifterna

För den drabbade

Besök hos läkare?

Ingen läkarkontakt

För att försäkringen ska kunna användas  måste den drabbade ha besökt en läkare eller en vårdgivare för skadan eller besväret. 

Läkarkontakt

Skelett/Ledsjukdomar

Psykiska besvär

Andningsorganens sjukdomar

Tumörer

Hjärt-/Kärlsjukdomar

Mag-/Tarmsjukdom

Nervsystemets sjukdomar

Öronsjukdom

Endokrin-/Ämnesomsättningssjukdom

Hudsjukdom

Ögonsjukdom

Urin-/Könsorganssjukdomar

Blodsjukdom

Övriga sjukdomar/besvär

Sjukhusvistelse

Har den drabbade varit inlagd på sjukhus?

Utökade frågor om sjukhusvistelse

Är den drabbade helt återställt?

Tidigare symptom/sjukdom/besvär

Har den drabbade haft liknande symptom eller har samma kroppsdel skadats tidigare?

Utökade frågor - Tidigare symtom/sjukdom/besvär

Har de tidigare symtomen eller besvären lett till sjukskrivning

Sjukskrivning

Har det nu aktuella sjukdomsfallet lett till beslut om aktivitets- eller sjukersättning av försäkringskassan?

Försäkringskassan

Ersättning - Annat bolag

Har du motsvarande försäkring i annat bolag

Uppgifter - Annat bolag

Har du gjort anmälan till det försäkringsbolaget?

Ålder på skadedrabbad

Är den drabbade idag över 18 år?

Anställning

Utökad fråga vid val statligt anställd eller kommunal- eller landstingsanställd

Utökad fråga vid val privat anställd, yrkersverksam eller annan anställning

Utökad fråga vid arbetslös

Annan ersättning

I detta steg kan du komplettera din skadeanmälan genom att ladda upp journaler, intyg eller kvitton

Bankuppgifter

Sammanfattning

Jag intygar att uppgifterna stämmer