Maskinskada

Har ni anlitat bärgning?
Har ni kontaktat verkstad?

Verkstad

Grunduppgifter

Vem är det som anmäler skadan?

Uppgifter om hur du vill ha ersättningen betald ( tex. stilleståndsersättning )

Kontaktuppgifter till försäkringstagaren

Kontaktuppgifter till person som anmäler skadan

Sammanfattning

Jag intyger att uppgifterna stämmer: