Skadeanmälare

Mina personuppgifter

Mina personuppgifter samt den skadedrabbades personuppgifter

För mig som fyller i uppgifterna

Uppgifter om den drabbade

Besök hos läkare?

Ingen läkarkontakt

För att försäkringen ska kunna användas  måste den drabbade ha besökt en läkare eller en vårdgivare för skadan eller besväret. 

Läkarkontakt

Huvud/Ansikte/Halsskada

Arm/Handskada

Bål/Bröst/Buk/Ländrygg/Bäckenskada

Höft/Ben/Fotskada

Övrig skada/Övriga besvär

Beskrivning av händelsen

Inträffade skadan i samband med en trafikolycka?
Uppstod skadan vid resa?
Har skadedrabbad varit inlagd på sjukhus?
Har den drabbade haft liknande symptom eller har samma kroppsdel skadats tidigare?

Utökade frågor om sjukhusvistelse

Är den skadadedrabbade helt återställt idag?

Utökade frågor – Tidigare symptom, sjukdom eller besvär

Har de tidigare symtomen eller besvären lett till sjukskrivning

Sjukskrivning

Har det nu aktuella sjukdomsfallet lett till beslut om aktivitets- eller sjukersättning av försäkringskassan?

Försäkringskassan

Utlägg

Receptbelagd medicin
Resor- till och från vårdstället i egen bil
Resor- till och från vårdstället med taxi
Glasögon som skadats i samband med olycka
Annan kostnad

Specificering av utlägg - Receptbelagd medicin

Resor- till och från vårdstället i egen bil

Resor till/från vårdställe med taxi

Glasögon som skadats i samband med olycka

Kan skadan på glasögonen repareras?

Annan kostnad

Ersättning - Annat bolag

Har du motsvarande försäkring i annat bolag?

Uppgifter - Annat bolag

Har du gjort anmälan till det försäkringsbolaget?

Anställning

statligt anställd eller kommunal- eller landstingsanställd

privat anställd, yrkersverksam eller annan anställning

Utökad arbetslös

Bifoga filer

I detta steg kan du komplettera din skadeanmälan genom att ladda upp journaler, intyg eller kvitton

Bankuppgifter

Dödsfall

Bankuppgifter

Sammanfattning

Jag intygar att uppgifterna stämmer