Företagets namn

Organisationsnummer

Adress

Postnummer och postort

Försäkringsnummer

Kontaktperson

Telefon

E-post

Ersättning önskas utbetald till

Bankgiro/plusgiro

Bankgiro Plusgiro

Bankgironummer/plusgironummer

Entreprenaduppgifter

Arbetschef/platschef

Telefon/e-post

Byggherre/beställare

Byggherrens/beställarens kontaktperson

Telefon/E-post

Entreprenad (namn)

Igångsättningsdatum

Garantiperiod

Entreprenadsumma

Kontrollant

Finns entreprenadavtal?

Ja Nej

Om ja, bifoga gällande entreprenad/avtal

- Om nej, ange vad som överenskommits nedan

Är entreprenaden avlämnad?

Ja Nej

Är entreprenaden delavlämnad?

Ja Nej

Övriga inblandade parter

Namn, kontaktperson, telefon

Förhållande till försäkringstagaren

Underentreprenör Sidoentreprenör Beställarens konsult Egen konsult Annan

Namn, kontaktperson, telefon

Förhållande till försäkringstagaren

Underentreprenör Sidoentreprenör Beställarens konsult Egen konsult Annan

Information om skadelidande

Skadelidandes namn

Organisationsnummer/Personnummer

Är den skadelidande skyldig att redovisa moms?

Ja Nej

Skadelidandes kontaktperson

Telefon/e-post till kontaktpersonen

Den skadelidandes förhållande till försäkringstagaren

Byggherre/beställare Underentreprenör Sidoentreprenör Tredje man

Har den skadelidande egendomen försäkrad i annat bolag?

Ja Nej

Om ja, ange försäkringsbolagets namn och vilken typ av försäkring

Händelseförlopp

När inträffade skadan? (datum och klockslag)

När upptäcktes skadan? (datum och klockslag)

Plats där skadan inträffade

Redogör för skadans orsak och omfattning och vilka åtgärder som vidtagits

Bifoga gärna skisser eller fotografier kring skadans omfattning

Har utredning gjorts av Polisen?

Ja Nej

Har utredning gjorts av yrkesinspektionen?

Ja Nej

Har utredning gjorts av brandförsvaret?

Ja Nej

Har utredning gjorts av annan? Om ja, bifoga kopia av protokoll eller rapport

Vem anser ni är vållande till skadan?

Har den skadelidande genom egen oförsiktighet medverkat till skadan?

Ja Nej

Om ja, motivera ert svar

Har skadeståndsanspråk framställts mot er?

Ja Nej

Om ja, bifoga kopia av skriftligt krav

Finns ansvarsförsäkring i annat bolag? Om ja, ange försäkringsbolagets namn

Egendomsskada Vad uppskattas kostnaden till? Ange de skadade föremålens ålder och inköpspris

Kompletterande upplysningar

Bekräfta och skicka

Skicka