Kollision/krock

Vad har hänt? Singelolycka (t.ex. dikeskörning) Kollision (t.ex. med annat fordon eller djur) Skada orsakat av okänt fordon

Skadedatum

Tid för skadan

Skadeplats

Har ni anlitat bärgning? Ja Nej

Vilka skador har fordonet?

Är skadan polisanmäld? Ja Nej

Beskriv händelseförloppet

Vem körde fordonet?

Förnamn

Efternamn

Personnummer

Finns det några personskador? Ja Nej

Finns det vittnen till händelsen? Ja Nej

Motpartens uppgifter (ange vid kollision/krock)

Registreringsnummer till motpart

Förnamn Motpart

Efternamn motpart

Kontaktuppgifter motpart

Polisanmälan

Diarienummer

Bifoga polisrapport

Har blod/utandningsprov tagits? Ja Nej

Personskador

Om det är fler än 2 personer som är skadade får ni komplettera uppgifter på dessa personer i efterhand, detta för att man i formuläret endast kan ange uppgifter på 2 stycken i dagsläget.

Antal skadade

Uppgifter om skadade

Typ av person

Namn

Personnummer

Telefonnummer

Beskriv personskadan

Uppgifter om skadade

Typ av person

Namn

Personnummer

Telefonnummer

Beskriv personskadan

Vittnen

Vittne 1

Namn

Kontaktuppgifter

Vittne 2

Namn

Kontaktuppgifter

Grunduppgifter

Registreringsnummer

Försäkringsnummer

Vem är det som anmäler skadan? Försäkringstagaren Annan person

Vem är det som äger fordonet?

Företagsnamn

Organisationsnummer

Uppgifter om hur du vill ha ersättningen betald

Clearingnummer

Kontonummer

Kontohavare

Kontaktuppgifter till försäkringstagaren

E-post

Telefonnummer dagtid

Mobiltelefon

Kontaktuppgifter till person som anmäler skadan

Anmälarens roll

Förnamn

Efternamn

Personnummer/org nr

Anmälarens E-post

Fordonsägarens E-post

Telefonnummer

Sammanfattning

Jag intygar att uppgifterna stämmer: Ja